Sono pochi i centri italiani in cui è presente un reparto di Ortopedia Oncologica, un’ortopedia cioè dedicata esclusivamente alla cura delle neoplasie muscolo scheletriche primitive. Si tratta di una disciplina complessa, con una spiccata impronta tecnologica, che oltre al Chirurgo Ortopedico necessita spesso della collaborazione di numerosi professionisti sia in campo medico (Oncologo, Radioterapista, Medico Nucleare, Anatomo Patologo e del Medico Radiologo) che chirurgico (Chirurgo Generale, Toracico, Vascolare, Chirurgo Plastico).
Tra i centri italiani in cui tale disciplina è presente vi è l’istituto Regina Elena in Roma (afferente agli Istituti Fisioterapici ospedalieri I.F.O.), ritenuto tra i centri di eccellenza e riferimento nazionale per la cura dei tumori, in cui l’insieme di tutte le competenze necessarie per operare nel campo dell’Ortopedia Oncologica, è garantito dalla multidisciplinarietà presente nell’Istituto.
Il reparto di Ortopedica Oncologica dell’Istituto Regina Elena (IRE) si occupa di ricerca, diagnosi e cura delle malattie tumorali dell’apparato muscolo-scheletrico (osso e tessuti molli) sia del paziente adulto sia del bambino. In esso vengono affrontati tutti i casi di competenza chirurgica riguardanti sia i tumori primitivi, cioè che originano direttamente dall’apparato muscolo-scheletrico, sia i tumori secondari, cioè che originano altrove e metastatizzano all’apparato muscolo-scheletrico.
Nella maggioranza dei casi l’ortopedico oncologo è guidato dalla necessità di asportare il tumore che, per definizione, si può localizzare in ogni segmento osseo, assumendo di volta in volta caratteristiche e forme differenti. Ad esempio, il condrosarcoma (tumore maligno che produce cartilagine) può svilupparsi in qualsiasi parte del corpo ma si riscontra più comunemente, nelle ossa lunghe (gambe, braccia, dita delle mani e dei piedi), nella regione pelvica e nelle scapole. Se fino agli anni Sessanta del secolo scorso, la maggior parte delle persone affette da sarcoma subiva interventi chirurgici molto invasivi che spesso consistevano nell’amputazione dell’arto malato, oggi si tende sempre più ad una chirurgia di tipo conservativo.
Soprattutto per i segmenti complessi come bacino e scapola, sia l’asportazione chirurgica che la ricostruzione del segmento devono essere personalizzati al fine di garantire il migliore risultato funzionale. A seconda dell’età, dell’istologia e della sede del tumore e dell’estensione della malattia la ricostruzione dell’osso reciso può essere eseguita utilizzando dei segmenti ossei di donatore o delle protesi da ricostruzione.
Gli innesti ossei costituiscono una metodica di ricostruzione di tipo biologico che hanno lo svantaggio di non essere perfettamente adattabili all’anatomia specifica del paziente e di integrarsi solo per pochi centimetri. Tuttavia spesso rappresentano l’unica soluzione per la ricostruzione ossea dopo resezione. In Italia attualmente vi sono solo 7 Banche del tessuto osseo, tra cui gli IFO presso cui da anni è attiva la banca del tessuto muscolo-scheletrico che fornisce gli innesti ossei e tendinei in tutto il centro-sud Italia.
Le protesi da ricostruzione sono invece dei sostituti artificiali che essendo componibili e prodotte in diverse misure risultano idonee alla ricostruzione dopo asportazione di tumore in segmenti standard come il femore, la tibia e l’omero. Le protesi custom-made trovano invece indicazione nella ricostruzione di segmenti complessi quali bacino e scapola dove non sono utilizzabili delle protesi modulari e in caso di resezioni di più segmenti ossei contigui come ad esempio le ossa del piede.
A partire dall’esame TC preoperatorio vengono stabiliti i margini di resezione del tumore; un ingegnere specializzato progetta, avvalendosi di software specifici, la protesi tenendo conto delle esigenze chirurgiche e meccaniche. È così possibile realizzare materiali a porosità controllata combinati con parti solide che forniscono alla protesi un’ottima capacità di osteointegrazione nelle fasi successive all’intervento. Grazie all’evoluzione della tecnologia delle stampanti 3D, in ambito chirurgico-ricostruttivo è oggi possibile “stampare” la protesi grazie alla progressiva sovrapposizione di strati di polveri di titanio che vengono fusi tra di loro a partire da un modello virtuale. Rispetto alle ricostruzioni tradizionali si hanno innumerevoli vantaggi tra cui il ripristino dell’anatomia, maggior resistenza al carico e di conseguenza una più precoce riabilitazione. “A fronte di ciò occorre considerare un minimo rischio oncologico derivante dalla crescita del tumore durante il periodo necessario per la produzione della protesi (circa 3 settimane)” afferma l’Ortopedico Dr. Carmine Zoccali degli IFO ed è per questo che siamo soliti progettare delle resezioni “abbondanti” per non avere delle spiacevoli sorprese”.
L’Ortopedia Oncologica IRE, diretta dal Dott. Biagini, ha finora eseguito tre casi di ricostruzione con protesi in titanio custom-made: una ricostruzione di emibacino, dopo resezione di un voluminoso condrosarcoma in una donna di 58 anni, una ricostruzione di scapola, dopo resezione di un voluminoso condrosarcoma che comprendeva la porzione articolare, in una ragazza di 35 anni, una ricostruzione del tarso del piede di un ragazzo di 13 anni, necessaria per ristabilire la continuità ossea dopo asportazione di una sarcoma di alto grado. Sono poi in via di realizzazione una protesi da ricostruzione per un giovane paziente affetto da sarcoma di Ewing del bacino ed un seconda protesi per ristabilire l’integrità anatomica dopo asportazione di un osteosarcoma sacroiliaco.
La stampa in Titanio 3D consente inoltre di produrre strumenti dedicati per la risoluzione di casi più particolari e complessi. Come delle frese tubulari che sono state utilizzate per la rimozione di un tumore nel ginocchio di una ragazza di 28 anni. Tale tecnologia, anche in funzione dei costi, è dedicata per ora solo a casi particolari ovvero in quei casi in cui non sono disponibili protesi modulari componibili. La possibile integrazione con la chirurgia robotica e la navigazione computerizzata, tecnologie già disponibili agli Istituti Fisioterapici Ospitalieri, renderà tale tecnologia sempre più affidabile e precisa con un diretto vantaggio per il paziente.
