Oggi è chiaro ai più che il ruolo primario dell’ospedale non può essere quello dell’attività ambulatoriale, ma quello del trattamento delle patologie acute importanti e delle patologie croniche riacutizzate. Tutti i restanti problemi clinici vanno affrontati a livello territoriale, anche per evitare che gli ospedali vengano bloccati totalmente da episodi pandemici, probabili anche in futuro. L’analisi di Pietro Gonella e Stefano Biasioli
Forse il Covid indurrà la politica a ripensare largamente la struttura del Ssn. Ci sono voluti 150.000 morti e milioni di italiani infettati dal maledetto virus per rimettere in discussione l’attuale, vecchio, assetto del Ssn, nato nel 1978, in un contesto economico e soprattutto epidemiologico totalmente diverso.
Noi, da almeno venticinque anni, abbiamo posto il problema di una revisione del Sistema sanitario nazionale, mantenendone l’universalità e la gratuità, ma eliminandone le distonie organizzative e finanziarie, che oggi costringono il cittadino a lunghe liste di attesa e a spendere (per bypassarle) di tasca propria, per ottenere -a pagamento – ciò che trent’anni fa era invece gratuito, nei princìpi e nella prassi. Il Covid ha fatto esplodere il problema dell’assistenza territoriale, provocando disastri soprattutto dove questa non era mai stata implementata. Una sola citazione, la diversa modalità di approccio alla pandemia (soprattutto nella seconda e terza fase) da parte del Veneto e della Lombardia. Nel Veneto, la presenza della azienda zero e di un servizio epidemiologico generale ha consentito – nella parte intermedia della prima fase e nelle due ulteriori fasi – una gestione diversa da quella lombarda, prevalentemente ospedalocentrica. Per questo, in Veneto, la corsa verso i Pronto Soccorso è stata più contenuta che altrove, anche se riconosciamo che si sarebbe potuto fare di più, a livello territoriale.
Ma, oggi, non è il tempo delle accuse ma della presa d’atto di ciò che ha o non ha funzionato. Oggi, finalmente è chiaro ai più che il ruolo primario dell’ospedale non può essere quello dell’attività ambulatoriale ma quello del trattamento delle patologie acute importanti e delle patologie croniche riacutizzate. Tutti i restanti problemi clinici vanno affrontati a livello territoriale, anche per evitare che gli ospedali vengano bloccati totalmente da episodi pandemici, probabili anche in futuro. Il Covid ha lasciato dietro di sé morti, soggetti totalmente guariti, ma anche migliaia di persone guarite ma con “strascichi”, ovvero con presenza di cronicità prima assenti (danni cerebrali, polmonari, cardiaci, renali, tiroidei ecc). Nel frattempo, per almeno 16 mesi, gli ospedali hanno ridotto al minimo la consueta attività chirurgica, oncologica, anestesiologica/antalgica, diagnostica, con effetti che si trascineranno per anni.
Su 21 milioni di accessi al Pronto Soccorso, circa l’87% è costituito da codici verdi o bianchi, ossia da problemi che è improprio affidare al livello ospedaliero, in una sanità moderna. Non è solo un problema di corretto uso delle risorse (circa un miliardo di euro di spese ospedaliere “improprie”) ma anche – e soprattutto – un problema di “cure corrette e appropriate”. Modificando e potenziando la medicina territoriale si potrà dare una assistenza sanitaria “moderna ed efficace”.
Lo sappiamo, per ottenere una sostanziale modernizzazione del Ssn, le risorse teoricamente messe in campo dalla Ue (Pnrr) e dal governo non sono quei 32 miliardi che noi tecnici avevamo auspicato ma circa 19 miliardi, che rischiano però di disperdersi in tanti rivoli inutili.
Il Recovery Fund assegna, in 5 anni, queste risorse:
casa della comunità = 2 miliardi;
strutture per le cure intermedie = 1 miliardo;
domicilio come primo luogo di cura = 4 miliardi;
centrali operative territoriali = quanti denari?
Pochi soldi e mal distribuiti. Esaminiamo la proposta.
1. Le Case della Comunità (unica struttura per: Mmg, infermieri, specialisti, assistenti sociali; punto prelievi, “diagnostica fine”. Assistenza diretta 8-20; Guardia medica 20-8). Ipotesi: una casa ogni 20.000 abitanti; oggi sono 489, il RF ne prevede 1.777, quindi bisognerà attivarne 1288 entro il 2026.
Osservazioni: basteranno questi denari?
È corretta l’ipotesi di 1 casa/20.000 abitanti? Ad esempio, in Veneto sono oggi 77, quindi – per arrivare a 250 – ne mancano 173. Realizzabili in 5 anni? Ancora peggio in Lombardia, dove le strutture da attivare saranno ben 216.
2. Ospedale di Comunità (struttura per le cure intermedie; 1:50.000 abitanti): per ricoveri brevi, su pazienti a bassa intensità di cura, con gestione prevalentemente infermieristica. Ora sono 1.205, dovrebbero arrivare a 1.586 (+ 381).
Osservazioni: siamo sicuri che sia eticamente corretto affidare questi pazienti a figure Ip, che non possono né far diagnosi né prescrivere farmaci? Siamo sicuri che non ci possano essere complicanze?
3. Cure domiciliari. Attualmente sono curati a domicilio circa 702.000 pazienti (5,1% della popolazione over 65 anni); in 5 anni bisognerebbe arrivare a 1.500.000 pazienti domiciliari (10% della medesima popolazione). Come ? Con le Usca?
3. Centrali operative territoriali (1/100.000 abitanti), come raccordo tra le strutture a),b) c). Oggi sono inesistenti; nel 2026 dovrebbero essere 602. Progetto fattibile?
OSSERVAZIONI e COMMENTI
Ricordiamo innanzitutto che, nel lontano Giugno 2006 il ministro Livia Turco aveva dato il via a un progetto di riforma della sanità territoriale, rimasto largamente sulla carta.
Noi pensiamo che, prima di pensare ai numeri da realizzare, occorra pensare alle figure sanitarie che lavoreranno nel nuovo assetto territoriale, partendo innanzitutto dai Mmg ovvero dai medici di famiglia. Oggi costoro sono medici convenzionati con il Ssn, lavorano 5 giorni/settimana per un numero di ore legato al numero degli assistiti. Ad esempio (in caso di massimale) 15 ore/settimana. Orario ben inferiore a quello dei medici ospedalieri; orario articolato su base individuale (ovvero non coordinato con altri Colleghi da parte di un supervisore); un orario diurno; senza festività. Una serie di privilegi rispetto a chi lavora in ospedale. L’Ue dice che questo assetto non è più funzionale e chiede di cambiarlo. Come? Trasformando questi professionisti medici in medici dipendenti (come gli ospedalieri) e modificandone orari e compiti, soprattutto relativi alle case di comunità e alle attività domiciliari.
In alternativa, creando figure mediche “miste”: dipendenti per le attività nelle case di comunità e convenzionati (ossia a notula) per l’attività domiciliare.
A nostro modo di vedere, inoltre, nelle case di comunità la copertura medica “diretta” dovrebbe essere 7 gg su 7, 24 ore su 24, senza utilizzo della “discutibile guardia medica” nelle ore notturne. Sarà così? In un prossimo articolo cercheremo di essere più chiari relativamente ad alcuni aspetti del Pnrr che ci lasciano dubbiosi: l’acquisto e la distribuzione territoriale delle grandi apparecchiature medicali (3.133?); il potenziamento della digitalizzazione dei dea di primo e secondo livello (oggi 280 circa); la mancata previsione di risolvere il gap digitale in sanità; la necessità di potenziare i posti letto ospedalieri adeguandoli alla media europea, soprattutto dei posti letto di terapia intensiva (almeno 14 posti/100.000 abitanti versus i 33/100.000 della Germania?) ma anche di quelli di infettivologia e di pneumologia (pesantemente colpiti dal Covid).
Prendiamo atto che il Parlamento ha legiferato, identificando le figure degli infermieri di famiglia, le Usca e la creazione della centrale territoriale. Ricordiamo però i vincoli normativi e contrattuali ancora presenti e le distonie provocate dalla modifica dell’articolo quinto della Costituzione, nel lontano 2001.
In ogni caso, senza un coordinamento nazionale e regionale, la nuova organizzazione sanitaria territoriale vedrà una dispersione di competenze e di risorse, senza essere significativamente migliore dell’oggi.
