La sanità ai tempi del Covid. La pagella della Corte dei conti

Speriamo che riaccenda i fari sulla sanità, che paiono spenti da alcune settimane, e soprattutto che riapra il dibattito politico sul settore, anche in vista di quello ormai imminente sull’autonomia differenziata, in cui il comparto è centrale. Si tratta del referto della Corte dei Conti sulla spesa sanitaria nel 2020-2021, depositato il 19 gennaio. I due precedenti riguardavano il 2016 ed il 2017; anche per questa ragione il documento è particolarmente importante. Un referto è un’analisi approfondita, come una Pet od una Tac. Sta, poi, ai medici specialisti (in questo caso la politica) farne una diagnosi ed una prognosi e delineare una terapia. Si tratta di un rapporto di oltre 200 pagine. Riassumiamolo prima di sollevare alcuni interrogativi che da esso emergono.

Il documento è strutturato in undici capitoli. Sei sono dedicati all’andamento della spesa sanitaria 2020-2021 rispetto al decennio precedente e cinque dedicati alla spesa sanitaria pro-capite in Italia (versus quella dell’Union europea, Ue) e ai Livelli essenziali di assistenza (Lea). Nel biennio 2020-2021 la spesa sanitaria è stata in aumento, soprattutto a ragione della pandemia. L’Italia continua, tuttavia, a spendere meno dei partner europei, pur reggendo il confronto nell’efficienza.

Le maggiori risorse impiegate nella sanità hanno interrotto il trend decennale di contenimento della spesa nel settore, con prospettive di ritorno ai livelli pre-pandemia, ma sono ancora ampi i divari tra le Regioni. Una gestione prudente, ha osservato la magistratura contabile, inizialmente caratterizzata da importanti percentuali di accantonamenti delle risorse aggiuntive per fronteggiare l’emergenza pandemica.

Secondo le analisi della Corte, il biennio 2020-2021 ha segnato una netta rottura di trend, con una spesa sanitaria che, se si include il 2022, è cresciuta mediamente del 5%: oltre tre punti in più rispetto all’1,3% del valore medio del quadriennio pre-pandemico. In valore pro capite percentuale e a parità di potere d’acquisto, la spesa sanitaria è cresciuta, nel solo esercizio 2020, dell’8,4%. Una crescita consistente e, tuttavia, inferiore a quella di Regno Unito (20,2%), Germania (9,7%) e Spagna (9,5%), ad eccezione della Francia (5,0%). Gli effetti della pandemia non sono limitati ai maggiori costi, ma riguardano anche la riduzione della domanda e della fruizione di servizi sanitari già finanziati, per via delle restrizioni alla libertà di movimento, determinando costi cessanti di cui occorre tener conto.

I risultati delle Regioni “in piano di rientro” – prosegue la Corte – sembrano relativamente migliori e mostrano una riduzione da 2,1 a 0,7 miliardi di euro dei disavanzi dei servizi sanitari tra il 2012 e il 2020 (con qualche segnale di peggioramento nel 2021), e indicherebbero un positivo sviluppo gestionale, già maturato con la spending review 2012-2019. Il risanamento finanziario, inoltre, non sembra essere avvenuto a scapito dei Lea (migliorati costantemente almeno fino al 2019, tranne limitate eccezioni) ma sono ancora significative le differenze geografiche nei servizi territoriali, come quelli per le cure palliative ai malati di tumore, il numero di anziani non autosufficienti in trattamento socio-sanitario e l’assistenza domiciliare integrata. La riduzione del volume delle prestazioni sanitarie, puntualizzano i magistrati contabili, è stata generalizzata in tutte le Regioni italiane, con un numero delle dimissioni ospedaliere sceso, in media, del 20% sul 2019, con tassi inferiori nel Nord-est (17%) e maggiori al Sud (25%).

Sul versante investimenti, a causa dell’insufficiente volume di risorse assegnate, il valore della dotazione di capitale del Servizio sanitario nazionale (Ssn) registra un calo riferito al periodo 2013-2019 pari all’8,2% (da 84 a 79 miliardi di euro), con un dato 2021 dei pagamenti per gli investimenti fissi lordi degli enti del Ssn (2,3 miliardi) che mostra, invece, una crescita del 41,8% rispetto al 2019 (1,6 miliardi) e un valore pro capite in aumento dai 26,7 euro dello stesso anno ai 36,6 del 2021. I pagamenti su base regionale evidenziano scostamenti significativi tra le diverse realtà territoriali (il valore medio nazionale è di 29,8 euro nel 2020).

Nella composizione della spesa sanitaria 2008-2019, si riduce quella da lavoro dipendente (in calo dal 34 al 31,7%), risentendo del blocco del turn over e delle altre misure di contenimento delle dinamiche retributive, particolarmente stringenti nel periodo 2012-2019. Risultano invece in aumento i consumi intermedi dal 23,1 al 30,2%. Nel 2020, le Regioni in piano di rientro hanno ridotto il disavanzo sul 2019 del 59% circa, quelle non sottoposte a piano di rientro del 34% e le Autonomie speciali (esclusa la Sicilia, inserita tra Regioni in piano di rientro) del 19%.

Emerge un nuovo fenomeno legato all’impiego di strumenti flessibili e transitori per dotarsi rapidamente di personale nel periodo emergenziale, anche attraverso prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie acquistate come servizi sanitari. La Corte rileva, in merito, che il costo del personale «emergenziale» nel 2020 cresce in quota inferiore rispetto all’acquisto di servizi sanitari. I servizi sanitari per l’emergenza rappresentano il 19% del totale della spesa per “consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie” dell’esercizio, con punte superiori al 50% per il Molise e con valori del 32% circa per la Sicilia, del 29% per la Puglia e del 26% per Calabria e Abruzzo. Si nota infine, sul versante opposto, una difficoltà a coprire le posizioni stabili in organico, sintomo di una certa disaffezione all’impiego pubblico in sanità. Si tratta di un fenomeno – conclude la magistratura contabile – che necessita di essere attentamente valutato e richiede di mettere a punto interventi strutturali in sede di programmazione.

Questo, in estrema sintesi, il referto. Il documento conferma criticità spesso trattate su questa testata, oltre che organizzazioni sindacali mediche. Occorre ricordare che nel periodo 2010-2020 si era ridotto il disavanzo dei servizi sanitari regionali, passato da 2,1 a 0,7 mld, grazie soprattutto alle Regioni sottoposte a piano di rientro (-59% di spesa). In quei nove anni, sarebbero migliorati i Lea ma si sarebbe aggravata la carenza territoriale. Dal documento si evince che, nel 2009-2019, è aumentata la spesa per le pensioni e per l’assistenza sociale, ma si è ridotta la spesa sanitaria: la spesa sociale è aumentata del 30%, quella sanitaria dell’8%. Il rapporto tra spesa sanitaria e Pil è calato dal 6,6% al 6,4% con valori nettamente e gravemente inferiori alla media europea, mentre quello tra spesa sociale cresciuta dal 16,9 al 20,1% del Pil.

Nel marzo 2020, sono state sospese – dato il Covid – le regole (e le sanzioni) per i deficit eccessivi (Patto di stabilità, articolo 126 Tfue): ciò ha consentito di ampliare anche la spesa sanitaria, taglieggiata nel decennio precedente. Viene da chiedersi come mai Governi che si qualificavano in vario modo di sinistra si siano quasi accaniti nei confronti di un settore che fornisce un bene pubblico essenziale. Ora sta all’esecutivo di centro destra di dare prova di come rimediare. Trovando, in primo luogo, una soluzione all’annoso problema della medicina sul territorio e del rapporto tra i medici di base (o di famiglia) ed il servizio sanitario.

Inoltre, i posti letto in terapia intensiva si sarebbero dovuti aumentare fino al nuovo standard di 0,14 posti letto ogni 1000 abitanti. In teoria 8626 letti di terapia intensiva in Italia, ma – dati del 2021- ne sono stati attivati 3.500 (pagina 11 del referto). Anche per i posti letto semi-intensivi la riqualificazione è stata solo parziale: 4.225 posti letto. Dal documento, infine, si evince che l’Italia non ha un piano pandemico nazionale: occorre agire presto, anche alle luce dell’ipotesi di nuove varianti del corona virus.