La crescita della long-term care legata all’invecchiamento demografico sta mettendo in crisi l’attuale assetto del Fondo sanitario nazionale. Lo scorporo e la creazione di un sistema dedicato, basato su logiche attuariali e una governance nazionale coerente, rappresentano oggi una riforma necessaria, evidenzia Rosanna Sovani, head of public affairs presso Ls Cube
Il Sistema sanitario italiano si trova di fronte a una sfida epocale che richiede decisioni coraggiose e lungimiranti. L’audizione dell’Ufficio parlamentare di bilancio (Upb) dell’8 luglio 2024 ha evidenziato una dinamica preoccupante: mentre la spesa sanitaria pubblica è destinata a incrementarsi di 0,6 punti percentuali di Pil tra il 2024 e il 2070, la spesa per long-term care (Ltc) registrerà un aumento di 0,5 punti percentuali. Questi dati, confermati anche dal dodicesimo rapporto “Il monitoraggio della spesa sanitaria” della Ragioneria generale dello Stato pubblicato dal ministero dell’Economia e delle Finanze martedì 20 gennaio scorso, costituiscono un segnale d’allarme sulla sostenibilità dell’attuale architettura di welfare di fronte all’invecchiamento demografico.
La crescente quota di popolazione ultra-ottantenne, fascia in cui il rischio di non autosufficienza aumenta esponenzialmente, sta producendo effetti tangibili sulla capacità del sistema di rispondere ai bisogni assistenziali. Come evidenziato dall’Upb, l’Italia parte da livelli di copertura inferiori agli standard nordeuropei, riflettendo una carenza strutturale di servizi. Questa situazione non può essere affrontata con interventi marginali o attraverso il semplice incremento delle risorse all’interno del perimetro attuale del Ssn.
Sanità e long-term care: perché è necessaria una distinzione strutturale
Il secondo Volume della seconda edizione di Net-Health Sanità in rete 2030 (promosso e coordinato da Ls Cube) elaborato nell’aprile 2024, introduce un elemento fondamentale: la distinzione strutturale tra le attività core del Ssn e quelle relative alla long-term care. Non si tratta di mera classificazione accademica, ma di differenziazione sostanziale con profonde implicazioni organizzative e finanziarie. Il Ssn core è orientato verso cure immediate a breve termine, mentre la Ltc si concentra sulla gestione prolungata delle attività quotidiane e sul supporto continuativo. Questa differenza si traduce in orizzonti temporali completamente differenti: il Ssn core opera a breve termine, la Ltc richiede pianificazione di lungo periodo con modalità più simili ai sistemi previdenziali. Mentre l’evoluzione dei tassi di mortalità può essere stimata con ragionevole precisione, i dati sulla disabilità sono soggetti a maggiore incertezza, rendendo complessa una programmazione integrata.
In parallelo assistiamo ad una situazione attuale estremamente frammentata con la spesa pubblica per Ltc nel 2022 che ha raggiunto 33 miliardi di euro (1,73% Pil), distribuita tra tre livelli di governo: componente sanitaria del ministero della Salute 13,4 miliardi (0,70% PIL), indennità di accompagnamento INPS 14,2 miliardi (0,74% Pil), interventi comunali 5,4 miliardi (0,28% Pil). Questa frammentazione ostacola una governance efficace e impedisce chiara identificazione delle responsabilità. In aggiunta, la spesa privata out-of-pocket ha superato i 40 miliardi di euro, evidenziando come il carico gravi sulle famiglie.
Tale scenario economico sanitario si inserisce in un contesto costituzionale rilevante che con la revisione del 2001 ha rafforzato la devoluzione amministrativa e fiscale, attribuendo allo Stato il compito di ridurre le disparità territoriali.
Il nodo dello scorporo dal Fondo sanitario nazionale
Ebbene, l’attuale collocazione della spesa Ltc nel Fsn contrasta con tale impianto, generando inefficienze allocative ed il confronto internazionale evidenzia la peculiarità italiana con una spesa per Ltc che si attesta allo 0,9% del Pil, tra le più basse Ocse, con componente out-of-pocket del 25%. E il secondo volume della seconda edizione di Net-Health evidenzia come la separazione tra sanità e Ltc costituisca elemento ricorrente nei sistemi evoluti. Francia, Germania, Olanda e Belgio hanno istituito sistemi di assicurazione obbligatoria per la Ltc che coprono circa il 50% del fabbisogno, mentre in Germania il sistema prevede contributi paritetici pari al 3,05% della retribuzione.
Di fronte a questo quadro, lo scorporo della spesa Ltc dal Fsn costituisce una riforma sistemica necessaria che riconosce la diversa natura dei due settori. Il razionale si fonda su un principio economico-attuariale fondamentale: una spesa di lungo periodo richiede un approccio attuariale che offra maggiore sicurezza finanziaria. La separazione permetterebbe di stabilizzare la spesa Ssn core, proteggendola dalla pressione demografica, e consentendo al Ssn di concentrarsi su servizi primari con gestione mirata delle risorse. Un fondo separato Ltc, alimentato da contribuzione specifica, potrebbe operare secondo logiche attuariali, investendo risorse e sfruttando i benefici della capitalizzazione per garantire sostenibilità.
L’attuale riparto del Fsn, basato per il 65% su quota capitaria e per il 35% sulla popolazione pesata per età, non considera i fabbisogni specifici Ltc. Il caso dell’Assistenza domiciliare integrata è emblematico: la copertura varia dal 4% della Calabria al 53% del Veneto. Un sistema separato con governance nazionale potrebbe garantire uniformità, riducendo le inaccettabili disuguaglianze attuali. In questo quadro, la sostenibilità intergenerazionale assume particolare rilevanza: le proiezioni indicano che la pressione crescerà significativamente, concentrandosi su coorti ristrette. Lo scorporo, dunque, permetterebbe meccanismi basati su equità intergenerazionale, distribuendo il carico tra le generazioni.
Le opzioni sul tavolo
Sul piano del finanziamento, il citato secondo volume della seconda edizione di Net-Health identifica diverse soluzioni di finanziamento ad hoc per la Ltc in caso di scorporo, valutabili singolarmente o in combinazione: un prelievo tributario specifico con base ampia permetterebbe un’aliquota contenuta; l’assicurazione obbligatoria, sul modello tedesco-francese, garantirebbe migliore distribuzione temporale delle risorse; un fondo nazionale pubblico-privato potrebbe accumulare riserve adeguate; un mix che integri fiscalità, contribuzione obbligatoria e strumenti volontari rappresenterebbe la soluzione più resiliente. In ogni caso è cruciale evitare un sistema a due livelli e coinvolgere opportunamente il settore privato senza compromettere i diritti costituzionali.
Le istituzioni si trovano di fronte a una scelta che non può essere ulteriormente rinviata. La transizione demografica è in atto e produrrà effetti rilevanti nei prossimi due decenni. Continuare a finanziare la Ltc all’interno del Fsn significa accettare che la pressione crescente dell’assistenza agli anziani comprima progressivamente le risorse per la sanità acuta, con conseguenze negative per l’intera popolazione. Lo scorporo, accompagnato dall’istituzione di un sistema dedicato basato su logiche attuariali e governance nazionale coerente, rappresenta una condizione necessaria per la sostenibilità del welfare italiano. Come sottolineato dall’Upb, i livelli contenuti di spesa italiana riflettono carenza di servizi rispetto agli standard nordeuropei. Una riforma che separi funzionalmente la Ltc dal Ssn core costituirebbe un’opportunità per ripensare il sistema di assistenza agli anziani, adeguando i livelli di servizio ai bisogni effettivi e riducendo il carico sulle famiglie. Dunque, la creazione di un sistema autonomo per la Ltc rappresenta la risposta strutturale che la sfida demografica richiede.
