Come garantire un corretto bilanciamento tra necessità clinico-terapeutiche ed esigenze economiche? Come gestire efficacemente tutti gli elementi del sistema? E cosa si intende, in questo caso, per efficacia ed efficienza? Quale ruolo per l’etica nello sforzo di ottimizzare il sistema sanitario affinché vengano rispettati i valori di universalità, di giustizia, ma anche di priorità? Abbiamo tentato di rispondere a queste domande con l’aiuto del Mons. Renzo Pegoraro, cancelliere della Pontificia accademia per la vita, esperto di bioetica e cure palliative, in occasione del progetto “In scienza e coscienza”, nato dalla collaborazione fra Fondazione Roche e Formiche, con l’obiettivo di interrogarsi – e interrogarci – sul dibattito in merito alla libertà prescrittiva del medico e ai vincoli economici imposti dalla limitatezza delle risorse e dalla necessità di Regioni e aziende ospedaliere di gestire il contenimento della spesa sanitaria: come bilanciare le migliori cure con la sostenibilità finanziaria?
Come si concilia la libertà del medico con le esigenze economiche del Servizio sanitario nazionale? Qual è il bilanciamento auspicabile, dal suo punto di vista?
La questione è senza dubbio complessa. Si mettono insieme, infatti, esigenze di tipo clinico-terapeutico, esigenze di carattere organizzativo ed esigenze economiche e bisogna integrare e gestire bene tutte queste realtà allo stesso tempo. Il medico ha una sua specifica competenza, che va indiscutibilmente riconosciuta e valorizzata, ma va comunque inserita all’interno di un sistema che si occupa invece degli aspetti organizzativi ed economici.
Come, nello specifico?
Esistono già indicazioni specifiche in merito, così come vi sono strutture che facilitano questa collaborazione e integrazione, ma vanno potenziate orientandole verso il dialogo, il senso di collaborazione e quello di responsabilità. Credo vi siano ad oggi anche alcune esperienze interessanti, ma la governance può ancora fare molto.
Lei crede che i limiti di budget ingeriscano sulla libertà prescrittiva del medico?
Ci sono situazioni che ovviamente condizionano, determinano e vincolano i medici. Per cui, anche qui, la domanda è come concordare i limiti dell’uno e dell’altro? Come definire le priorità in questo campo? Si tratta di una tematica che ha una sempre più forte valenza etica. Cosa si intende per organizzazione efficace? Ed efficiente? Cosa vuol dire libertà e cosa responsabilità? Quali sono i benefici per i pazienti e per le loro famiglie e quali i bisogni più urgenti o quelli più importanti? Urge, dunque, una riflessione sempre più profonda e articolata in merito alle modalità da adottare affinché l’etica sia inserita nelle programmazioni e nelle decisioni a tutti i livelli.
Che intende per tutti i livelli?
Che non si parla solo di etica del medico, ma anche degli altri attori coinvolti. Dalla direzione della Asl alla Regione fino ai vertici del SSN. Un’etica che però non sia chiusa su sé stessa, ma che favorisca il dialogo e l’integrazione. I comitati di bioetica regionali, ad esempio, potrebbero collaborare in questo senso.
Sappiamo che la scarsità di risorse economiche crea spesso dilemmi nella cura e nel trattamento dei pazienti. Qual è il ruolo del medico e del Servizio sanitario nazionale? Secondo lei, occorre scegliere chi curare e chi no?
Anche qui c’è un discorso etico, che riporta inevitabilmente ai valori di universalità, di giustizia ma anche di priorità. I bisogni non sono tutti uguali; ve ne sono di più urgenti e di più rilevanti. C’è un discorso di appropriatezza e di indicazione nell’uso di queste risorse. La comunità medica deve parlare con il management per capire come adottare questi principi di solidarietà, giustizia e attenzione ai soggetti più fragili per evitare sprechi o l’errato utilizzo delle risorse. Talvolta si corre il rischio di dare a chi già ha molto e togliere a chi ha poco, oppure di favorire ciò che dà risultati migliori in termini di ritorno di immagine, trascurando così malati dove vi è una cronicità che non prevede guarigione ma che, a maggior ragione, avrebbe bisogno di migliore e maggiore assistenza.
Tipo?
Sicuramente la popolazione anziana, ma anche malattie come il Parkinson, l’Alzheimer, o ancora patologie mentali, che rischiano di avere poca voce e di subire riduzioni a favore di altre che possono dare risultati più dirompenti, ma che non rispondono ai bisogni fondamentali. Parliamo quindi di un criterio di giustizia che tenga conto di chi è più debole e più fragile. Per questo diventa fondamentale il ruolo del decisore politico, che deve essere capace di compiere scelte politiche ed economiche, ma anche di restare all’interno di determinati parametri etici.
Negli ultimi anni abbiamo assistito a un crollo della fiducia dei pazienti nei confronti degli operatori di settore. Quali possono essere le cause principali?
Sono temi molto complessi che hanno una convergenza in fattori sia sociali che culturali che dei sistemi organizzativi. Per comprenderli al meglio bisogna prendere in mano tutta la materia; da un lato abbiamo l’ordine dei medici che deve recuperare il suo senso della professione e il proprio ruolo, dall’altro bisogna prendere atto che la sindacalizzazione ha in parte frantumato la percezione dell’ordine professionale come garanzia di qualità e di competenza. Occorre curare il senso di deontologia professionale per ritesserne il ruolo nel rapporto con la popolazione in termini di dialogo, ascolto, comunicazione, fiducia, ma anche di vigilanza nei confronti di chi non rispetta certi criteri condivisi dalla comunità scientifica e non.
Ma lei non crede che alcune richieste da parte della classe dirigente impongano ai medici dei ritmi che influiscono negativamente sul rapporto medico-paziente?
Certo, e i medici devono manifestare la propria insofferenza qualora le richieste della governance impediscano loro di fare il proprio lavoro nel modo giusto; mandare segnali chiari per far capire che alcune esigenze non possono essere sacrificate. Ricordiamo che una buona visita ha ricadute positive anche sull’efficienza del sistema: può risparmiare esami non necessari, così come terapie sbagliate. Bisogna puntare all’integrazione del lavoro dei medici e di quello dei decisori politici er evitare contrapposizioni fra i due ruoli.
Un’ultima domanda. Secondo lei, come deve comportarsi un medico nel caso in cui conoscesse una cura possibile, ma al contempo fosse a conoscenza dell’indisponibilità della stessa? Quale livello di fiducia/trasparenza dovrebbe attuarsi?
I medici devono seguire un criterio di correttezza e trasparenza verso il proprio paziente. Un medico deve comunicare al malato la propria patologia, accompagnarlo nella comprensione e nella valutazione delle soluzioni possibili adottando i modi e il linguaggio giusti che professionalità ed esperienza gli forniscono. Sicuramente deve poi aiutarlo a individuare eventuali modi per raggiungere, magari, terapie non ancora accessibili in Italia ma già disponibili all’estero o ricorrere a fondi specifici tramite programmi ad hoc. Insomma, il medico deve fare tutto ciò che è in suo potere, ma sempre con la massima trasparenza.
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