L’analisi e le proposte contenute nel recente Rapporto della Commissione paneuropea sulla Salute e lo Sviluppo Sostenibile, presieduta da Mario Monti, sono importanti perché affrontano il tema della riorganizzazione del sistema sanitario europeo nel quadro di una strategia globale basata sulla scienza e sulla bioeconomia. Il rapporto, che sarà presentato alla 71ma riunione del comitato regionale per l’Europa della Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms), propone come principio guida della strategia di ricostruzione post-pandemica il concetto di one health, ossia di una forma unica e globale di salute delle forme viventi che riconosce la interconnessione tra persone, piante, animali e l’ambiente che condividono.
Il rapporto dimostra inoltre, come sia carente il dibattito attuale sulla adeguatezza dei sistemi sanitari nazionali e internazionali, confinato com’è a controversie sull’uso e l’obbligatorietà dei vaccini e alla percezione diffusa che l’intervento dello Stato possa dimostrarsi eccessivamente invasivo della sfera privata. Per assorbire il messaggio del Rapporto, tuttavia è necessario chiarire la relazione funzionale della sanità pubblica con il mercato e le libertà individuali in modo che la “nuova normalità” sia progettata facendo tesoro della lezione della pandemia, ed evitando di ripetere gli errori di impostazione che hanno afflitto i sistemi sanitari tradizionali e le istituzioni multilaterali quali l’Oms.
Occorre anzitutto chiarire che, come tutti i beni pubblici, la salute e i servizi sanitari possono valutarsi solo sulla base della condizione di parità (di trattamento) di un’intera comunità di individui e non della somma dei loro consumi, come avverrebbe nel caso di beni di consumo privati. In un sistema di mercato, l’organizzazione istituzionale non motiva i consumatori di beni pubblici a rivelare le loro preferenze e non impedisce quindi la pratica del free-riding, ossia del profittare dell’offerta collettiva per pagare meno di quanto sarebbe giustificato dalle proprie preferenze.
Quando ciò si verifica, gli operatori economici hanno forti disincentivi ad offrire beni di consumo collettivo. Un fatto, quest’ultimo, che comporta il fallimento del mercato concorrenziale. Ai limiti del mercato di concorrenza dovrebbe provvedere lo Stato, e, per i beni pubblici globali, gli Stati, fissando, attraverso procedure istituzionali e appropriati incentivi, da un lato, quanti e quali beni pubblici produrre e, dall’altro, come ripartire il costo della loro produzione tra tutti i consumatori dell’intera collettività.
Oltre a essere beni pubblici, tuttavia, i servizi sanitari posseggono l’ulteriore caratteristica di essere beni “meritori”, ossia beni a cui la collettività attribuisce particolari meriti nel perseguimento degli obiettivi sociali. La natura di bene meritorio dei servizi sanitari non si traduce direttamente nella obbligatorietà del loro consumo, ma deriva dal fatto che questo dipende a sua volta dall’esistenza di relazioni di interdipendenza tra i consumatori e, in particolare, dalle modalità con cui è percepito il bisogno di consumare i particolari servizi sanitari da parte dei membri di una collettività.
Poiché l’obiettivo sociale è quello della salute, che può considerarsi un bene pubblico globale, occorre tener conto che un dato soggetto si trova nella condizione di dover effettuare dei consumi compatibili con quelli degli altri soggetti della comunità di cui fa parte, per la soddisfazione di stati di bisogno che possono differire in modo rilevante da soggetto a soggetto. Questa situazione ricorre nel caso del consumo dei beni e dei servizi privati, come di quello dei beni pubblici. Nel caso della salute e dei servizi sanitari, tuttavia, il consumo è aperto a rapporti diretti e di reciprocità tra tutti consumatori, sia per l’esistenza del fenomeno del contagio, sia per ragioni legate alla solidarietà e all’empatia.
Si crea perciò la percezione di uno stato di bisogno indivisibile, comune a una collettività di soggetti. Lo stato di bisogno dell’intera comunità di consumatori è percepito e soddisfatto col comune concorso di tutti, in quanto ciascun consumatore, in condizioni di reciprocità, avverte il proprio stato di bisogno congiuntamente agli stati di bisogno degli altri. La inter-cognizione degli stati di bisogno di tutti i componenti della collettività origina una comunione di stati di bisogno, la quale trova il suo fondamento nei rapporti diretti e di reciprocità tra tutti i consumatori.
Quanto sin qui detto consente di definire meglio la natura dei servizi sanitari e le proposte contenute nel Rapporto della Commissione Paneuropea. Le vicende della pandemia hanno dimostrato che, come beni pubblici meritori, la salute e il consumo di servizi sanitari adeguati debbano necessariamente dispiegare un certo grado di obbligatorietà. Questa obbligatorietà, massima per i vaccini e le misure preventive, deve essere esercitata e garantita, seppure in gradi diversi, come parte della presenza dello Stato.
Tuttavia, la “presenza meritoria” dello Stato non può limitarsi all’ultimo anello della filiera dei servizi sanitari, trascurando gli interventi più radicali che sarebbero necessari per affrontare il problema della salute a monte della erogazione di servizi essenzialmente di ultima cura e soccorso. I servizi di prevenzione devono quindi estendersi in modo penetrante alle cause prime del deterioramento progressivo dell’ambiente e dei rischi sanitari crescenti, anche se questa estensione non può aver successo se non valorizzando l’autonomia valutativa riguardo ai comportamenti individuali e alla quantità e qualità dei servizi consumati.
A tal fine, occorre assumere che i servizi protettivi della salute siano prodotti e distribuiti all’interno di un sistema complessivo unico di tutela della salute e dell’ambiente (one health system), caratterizzato dalla presenza dello Stato e delle istituzioni pubbliche della comunità internazionale, ma con un elevato livello di partecipazione individuale dei cittadini e della società civile, per garantire sia la quantità, sia la qualità dei servizi di prevenzione, di monitoraggio e di cura.
All’interno di questo sistema, la salute individuale potrà essere perseguita attraverso un insieme più ampio di obiettivi ambientali quali la tutela della biodiversità, la conservazione delle risorse naturali, la sorveglianza e il monitoraggio delle infezioni e delle sostanze nocive. Il consumatore, inoltre, non dovrà più essere un “paziente ubbidiente e passivo”, ma un “cittadino interessato” ad orientare ed a controllare le decisioni riguardanti il suo stato di salute, all’interno di un meccanismo condiviso in cui l’intervento pubblico assicura alla tutela della salute alcuni attributi, che garantiscono le proprietà più generali richieste ai beni pubblici.
Questi includono l’alta “qualità”, la produzione “efficiente”, l’erogazione efficace, la “rispondenza” alle aspettative dei consumatori, la “sostenibilità fiscale” e la distribuzione secondo “equità”. La qualità riguarda le modalità di trattamento del consumatore sul piano della informazione, della cortesia, della premura, della velocità e della competenza con cui i servizi sono offerti. L’efficienza, considerato il livello delle risorse impiegate, implica che tale livello sia il migliore possibile in termini di quantità e qualità.
La rispondenza alle aspettative dei consumatori dei servizi è volta a garantire il rispetto della dignità del paziente. In considerazione del fatto che, per ogni soggetto, il consumo di un determinato servizio sanitario deve risultare compatibile con il principio dell’autonoma formulazione individuale della sua volontà. L’autonomia individuale, che l’organizzazione dell’area sanitaria deve rispettare, deve essere assicurata attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per la sua piena soddisfazione. La giustificazione fiscale impone che la rispondenza alle aspettative dei pazienti sia “controbilanciata” dall’accettazione di una pressione fiscale sostenibile. Infine, la distribuzione equa dei servizi, implica che questi siano omogeneamente distribuiti dal punto di vista territoriale o da quello dell’accesso alla loro fruizione, in modo tale da annullare qualsiasi ostacolo che possa tradursi in una discriminazione sociale.
