Il Great healthcare plan presentato da Donald Trump nasce prima di tutto come un atto politico. Non tanto (o non solo) come un disegno normativo compiuto, quanto come un messaggio diretto all’elettorato su un tema che negli Stati Uniti resta strutturalmente sensibile: il costo della salute. La Casa Bianca lo presenta come un piano capace di “tagliare i prezzi dei farmaci, ridurre i premi assicurativi e massimizzare la trasparenza”. Ma la sua architettura, leggera sui dettagli e pesante sul linguaggio, segnala che l’obiettivo immediato è dimostrare che l’amministrazione sta “facendo qualcosa” sull’accessibilità, in una fase politica segnata dall’avvicinarsi delle elezioni di mid-term.

Il fil rouge: stop agli intermediari

Il cuore simbolico della proposta è lo spostamento dei flussi, volendo segnare una transizione da un modello basato su sussidi che passano da assicurazioni e intermediari, a uno che punta a vedere il denaro trasferito direttamente ai cittadini. Trump lo rivendica con toni netti: “Il governo pagherà i soldi direttamente a voi. Vanno a voi, e poi siete voi a comprare la vostra assistenza sanitaria… le grandi compagnie assicurative perdono e il popolo americano vince”. È una narrazione coerente con l’impostazione trumpiana, ossia anti-intermediazione, anti-burocrazia, anti-special interests; e politicamente efficace, perché traduce una materia complessa in una promessa semplice, più controllo individuale e più soldi in tasca.

Il ritorno della most favored nation

Il piano rilancia un altro cavallo di battaglia: l’ancoraggio dei prezzi dei farmaci statunitensi ai livelli più bassi praticati nei Paesi comparabili. “Invece di pagare i prezzi più alti al mondo, pagheremo il prezzo più basso praticato da qualsiasi altra nazione”, afferma Trump. Annunciato per la prima volta con l’ordine esecutivo dello scorso maggio, questo è un messaggio potente per i consumatori e, allo stesso tempo, uno strumento di pressione negoziale verso l’industria. Ma con il nuovo piano, arriva la richiesta esplicita di codificare per legge il principio della most favoured nation (Mfn), richiedendo un consenso congressuale che non appare scontato al momento.

Il nodo dei sussidi e le incognite tecniche

Dove il piano diventa più controverso è nella sostituzione dei sussidi dell’Affordable care act con pagamenti diretti. Gli esperti citati dalla stampa statunitense segnalano rischi evidenti: importi insufficienti, incentivi distorti, uscita dal mercato dei soggetti più giovani e sani, con conseguente aumento dei premi per chi resta. Non è un dettaglio tecnico, ma il punto su cui si misura la distanza tra promessa politica e sostenibilità del sistema. Non a caso, anche tra i repubblicani al Congresso prevale al momento la cautela e Trump su questo – probabilmente volutamente – lancia la palla alle Camere.

Innovazione: un messaggio per l’Europa

C’è però un livello di lettura meno immediato e più rilevante per l’Europa. Il piano di Trump non ignora il costo dell’innovazione, anzi lo sfida politicamente, senza mai metterne in discussione esplicitamente il valore strategico. La pressione sui prezzi viene usata come leva negoziale. Ovvero non vuol essere una rinuncia al modello americano, ma il suo rilancio – dimostrato dagli annunci di investimenti e i long-term committment delle farmaceutiche in Usa. Questo equilibrio spiega anche perché molti, anche all’interno del Congresso, possano accettare la most favored nation come strumento, ma non la sua cristallizzazione legislativa – i cui effetti a lungo termine sull’innovazione sono tutt’altro che scontati. L’industria stessa in risposta all’ordine esecutivo di maggio, aveva volutamente sottolineato le criticità legate ai Pbm e al programma 340B, piuttosto che concentrarsi sulle dinamiche della Mfn. Per l’Europa, la lezione non è copiare il modello, ma leggerne la logica. Gli Stati Uniti stanno cercando di tenere insieme tre piani: consenso elettorale, sostenibilità dei costi e primato dell’innovazione. Anche quando il messaggio è iper-politico, l’innovazione non viene mai trattata come una variabile sacrificabile. Al contrario, resta un presupposto implicito per il sistema. È un punto che il dibattito europeo spesso elude, non riuscendo a giungere a una vera sintesi, come dimostrato, fra le altre cose, dalla risposta dell’industria al recente Pharma package.

Politica oggi, sistema domani

Il Great healthcare plan sembra servire a posizionare il presidente come interprete dell’ansia economica degli elettori, a segnare il terreno del dibattito e a ricordare che, negli Stati Uniti, anche la salute è una questione di potere industriale e dunque politico. Per l’Europa, guardare oltre le semplificazioni e cogliere questa stratificazione è forse l’esercizio più utile.