Le riforme di cui abbiamo bisogno dovranno essere scandite in due tempi: da una parte le urgentissime per potersi avvalere delle risorse del Next Generation Eu e, dall’altra, quelle di fondo che richiedono tempi più lunghi. Sarà cruciale fare attenzione affinché le riforme urgentissime non precludano la via per quelle più radicali e profonde che richiedono tempi lunghi. Questa accortezza vale soprattutto per la sanità.
Sulla sanità corrono idee molto confuse. Una di queste riguarda l’opinione diffusa secondo cui ci sarebbero in Italia diversi sistemi sanitari, uno per Regione. In effetti le 20 sanità regionali sono molto più simili di quanto non si possa pensare. Questa uniformità è da ricondurre alla origine del nostro sistema sanitario. La legge 833 del 1978 che lo ha creato era una legge quadro che definiva i limiti entro cui l’autonomia regionale si poteva esprimere (le leggi quadro sono scomparse con la riforma del titolo V della Costituzione del 2001). I pilastri di questa legge quadro si ritrovano oggi nella sanità lombarda e in quella toscana. Le differenze sono di dettaglio. Questa normativa prevede che le prestazioni sanitarie siano gratis per tutti i cittadini. Di fatto sappiamo che le visite specialistiche e le analisi sono a pagamento, a meno che non si possa aspettare diversi mesi prima di avere la prestazione. L’ammontare del ticket è in molti casi superiore al prezzo di mercato di un laboratorio di analisi privato o alla prestazione specialistica presso una delle varie organizzazioni no profit (in Toscana abbiamo la fortuna di avere la rete delle Misericordie e dell’Assistenza Militare).
La struttura di base del nostro sistema sanitario è la “unità sanitaria locale”, la Usl. Le Usl coprono un ambito territoriale che va da un minimo di 350.000 abitanti ad un massimo di 500.000 abitanti e sono governate dai sindaci dei comuni afferenti. Nell’ambito di ogni Usl ci sono dei presidi ospedalieri e dei distretti (sostanzialmente i vecchi poliambulatori delle mutue). Va qui sottolineato che sia i presidi ospedalieri che i distretti sono privi di personalità giuridica e di autonomia contabile. Terzo pilastro del sistema Usl è il medico di base. Il medico di base è confinato dal sistema USL ad una funzione subordinata di natura pressoché burocratica. Di fatto ci si aspetta che il medico di base orienti il paziente al distretto per le analisi e/o visite specialistiche del caso o, nel caso di problemi acuti, al presidio ospedaliero.
Chi ha la fortuna di abitare in un territorio urbanizzato può scegliersi il medico di base tra quelli che sono accreditati dalla Usl nel territorio urbano. Chi abita in un territorio extraurbano ha la libertà di scegliersi solo l’unico medico di base accreditato in quel territorio. Lo status del medico di base è identificabile più come un dipendente che come un libero professionista: riceve pochi euro al mese per ogni paziente che gli è assegnato per un massimo di 1.500 pazienti. Su questa non certo ricca dotazione deve pagarsi i costi dell’ambulatorio, la strumentazione, i costi degli spostamenti i costi di chi lo sostituisce quando e se si prende delle ferie, deve dedurre le imposte.
Il meccanismo è chiaro: si tratta di una sanità articolata in unità territoriali nelle quali le prestazioni complesse vengono erogate nell’ospedale e nelle quali i distretti dovrebbero concentrare tutte le prestazioni (visite specialistiche e diagnostica) non necessariamente ospedaliere. In questa architettura la libera prestazione professionale è confinata in una posizione marginale e mal tollerata. Agli specialisti non aggregati in un distretto non è concesso prescrivere medicinali e analisi a carico del sistema sanitario. Il paziente, se non vuole pagare le sue medicine, deve ripassare dal medico di base per farsi prescrivere in modalità burocraticamente valide i medicinali e/o le analisi professionalmente prescritte dallo specialista.
Poliambulatori privati e cliniche private vengono permesse, di fatto tollerate. Oramai tutte le strutture sanitarie sia pubbliche che private devono essere accreditate. Ma mentre la struttura pubblica si accredita con una autocertificazione le strutture private sono accreditate da uffici delle Usl che non hanno nessuna competenza in materia (non sono abilitate ad accreditare e a certificare da enti quali Accredia). L’accreditamento delle strutture private è sottoposto a un vincolo quantitativo. Alla singola clinica e al singolo laboratorio di analisi accreditato vengono riconosciute quantità di prestazioni limitate, come supporto ai presidi pubblici considerati fondamentali. Con i numeri limitati di prestazioni riconosciute dalla sanità regionale le singole strutture non potrebbero essere economicamente sostenibili. Ne consegue che le strutture private si accreditano presso diverse Regioni.
Il sistema è stato ulteriormente ingarbugliato dalla legge 502 del 1992 (la riforma De Lorenzo) che ha trasformato le Usl in Asl, sostanzialmente sottraendo le Usl ai sindaci e affidandole alla gestione delle Regioni, creando una notevole confusione tra l’attività coercitiva di garanzia dell’igiene da quella di erogazione di servizi. Una ulteriore confusione è stata introdotta aumentando le dimensioni delle Asl, senza cambiare l’organizzazione interna della Usl/Asl che non prevede il riconoscimento della personalità giuridica e dell’autonomia contabile ai presidi ospedalieri e ai presidi/poliambulatori.
Una posizione ambigua viene riconosciuta al medico ospedaliero e di distretto cui è permesso l’esercizio della libera professione in parallelo alla prestazione come dipendente pubblico. Ne consegue che il paziente, per essere visitato in tempi rapidi, deve pagarsi la visita in regime di libera prestazione professionale.
Per uscire da questo groviglio bisogna ripensare ab imis la logica del nostro sistema sanitario nazionale. Il che significa separare le strutture erogatrici del servizio dalla struttura che esercita il governo del sistema. Questo implica il riconoscimento della personalità giuridica e dell’autonomia contabile alle strutture ospedaliere pubbliche, conferendo ad essi lo status di impresa sociale o fondazione, e sottoporre a procedura di accreditamento non solo le strutture private ma anche quelle pubbliche, procedura da far realizzare da enti a ciò accreditati.
I medici ospedalieri e i medici di base dovrebbero essere remunerati esclusivamente a prestazione (quindi niente stipendio per gli ospedalieri e niente quota mensile ai medici di base). La prestazione dovrebbe essere pagata da un “terzo pagante”. L’analisi comparata mostra che in Norvegia, dove i professionisti e le strutture sono remunerate per così dire “a corpo” le liste d’attesa sono lunghissime. In Germania, dove i servizi dei professionisti e delle strutture ospedaliere sono remunerate a prestazione, quello delle liste d’attesa non è un problema. I costi del sistema del “terzo pagante” sono più bassi di quelli del finanziamento “a corpo”.
Per potenziare la medicina di base non ci si deve illudere che sia sufficiente potenziare i distretti, magari chiamandole poeticamente “case della salute”. Bisogna riconoscere dignità professionale al medico di base e porre i distretti/poliambulatori sullo stesso piano dei laboratori privati.
Nelle varie versioni del Pnrr circolate, non solo non si vede traccia di queste irrinunciabili riforme, ma non si vede nemmeno traccia di un progetto di un sistema informativo sanitario. La confusione dei dati sui contagi da Covid-19 non sembra insegnarci nulla. Di fatto le sole informazioni che arrivano ai centri decisionali sono le informazioni ospedaliere.
La sanità italiana è certamente sotto-finanziata. Dare a questa sanità ulteriori risorse sarebbe comunque uno spreco. La separazione tra attività regolatoria (da riportare in capo ai sindaci) ed erogazione delle prestazioni è un prerequisito che viene prima del finanziamento. Come pure prima del finanziamento deve arrivare la separazione tra erogazione della prestazione e finanziamento della prestazione introducendo il meccanismo del “terzo pagante”.
