L’equità e l’universalità del Servizio sanitario nazionale sono al sicuro? Le nuove cure, sempre più personalizzate, e le innovazioni tecnologiche mediche sono un lusso per pochi, o ci porteranno a nuovi traguardi di cui beneficeremo tutti? Di tutto questo abbiamo parlato con Federico Spandonaro, professore aggregato all’Università degli Studi di Roma Tor Vergata e Presidente di C.R.E.A. Sanità, in occasione del progetto “In scienza e coscienza” nato dalla collaborazione fra Fondazione Roche e Formiche con l’obiettivo di interrogarsi – e interrogarci – sul dibattito in merito alla libertà prescrittiva del medico e ai vincoli economici imposti dalla limitatezza delle risorse e dalla necessità di Regioni e aziende ospedaliere di gestire il contenimento della spesa sanitaria: come bilanciare le migliori cure con la sostenibilità finanziaria?

Secondo dati del CNR l’Italia non spende più dell’1,3% del Pil in Ricerca e Sviluppo. Questo la colloca al di sotto degli obiettivi di Europa 2020, che fissava all’1,53% la quota minima da impiegare in ricerca. Quali sono, secondo i suoi studi, le ricadute economiche della ricerca?

La competitività oggi, specie per i Paesi ad alto reddito come il nostro, che non possono competere sul costo delle prestazioni, è legata alla capacità di innovazione. Questa, a sua volta, dipende dalla capacità di fare ricerca scientifica. Quantificare la ricaduta è difficile, ma lo sviluppo è certamente legato a questa strategia.
Quali possono essere le strade e le strategie economiche per far affluire più fondi nel bacino della R&S?
Ci sono due strade principali: da un lato c’è quella delle normative statali tese a finanziare la ricerca. È un aspetto essenziale, ma non basta: è anche necessaria la creazione di un ambiente che sia favorevole alla ricerca. Oggi la ricerca non può basarsi solo sui fondi pubblici, per cui i fondi privati non solo sono utili, ma direi indispensabili. Nel settore sanitario le aziende chiedono stabilità di regole e un ambiente che consenta la programmazione degli interventi e favoriscano la realizzazione di studi clinici. Sono numerosi gli esempi di norme che invece non hanno favorito la ricerca. La normativa sui comitati etici, fino a qualche anno fa, è stata un esempio di scelte completamente sbagliate che hanno creato grossi ostacoli alla ricerca. Direi, quindi, che ci sia un mix di cose da fare: ci vogliono più fondi pubblici, ma anche più attenzione alle politiche favorevoli alla ricerca.

Parliamo di innovazione e sostenibilità finanziaria. Quali sono le priorità e dove si colloca, secondo lei, il punto di equilibrio?

Il punto di equilibrio in termini di sostenibilità si trova decidendo il livello di prestazioni che si vogliono garantire. Va da sé che un Paese come il nostro, che stanzia per la Sanità il 30% in meno della media degli altri Paesi europei, evidentemente fa fatica a garantire una sostenibilità di lungo termine sui livelli degli altri Paesi; non tanto in termini di assistenza, quanto di capacità di garantire l’accesso alle innovazioni, che hanno spesso costi più alti. Sebbene sia difficile stabilire i corretti livelli di assistenza da garantire, e anche se osserviamo che Paesi che spendono più del nostro non necessariamente registrano livelli di salute migliori, il rischio che si riesca a pagare l’innovazione con i livelli di finanziamento corrente è concreto. In premessa, diciamo che un medico che lavora per il SSN è tenuto a “dare accesso” all’assistenza prevista dai Livelli essenziali di assistenza (Lea). Dal punto di vista in generale dell’etica, credo che debbano dare informazioni precise e complete al paziente, cioè esporgli la propria opinione su quale sarebbe la cura migliore, anche se questa non dovesse essere rimborsata dal SSN. Ovviamente ci si potrebbe poi chiedere perché il livello centrale non ha ritenuto utile o comunque rimborsabile qualcosa che invece il medico ritiene la “cura migliore”…

Come si relaziona la necessaria selezione delle cure rimborsate dal SSN con il principio di universalità?

Il nostro SSN si basa sul principio, che io credo corretto, della garanzia di accesso alle cure appropriate e costo-efficaci. In altri termini, alla garanzia di accesso a prestazioni che garantiscono un valore sociale. D’altra parte, rimborsare tutto lederebbe il principio di equità oltre quello di massimizzazione dell’efficienza.

Parliamo ora del passo precedente alla cura: la diagnosi. Qualora un medico si trovasse dinanzi a strumenti di diagnosi avanzati e sofisticati tali da identificare patologie per i quali, però, le terapie non siano disponibili, quale comportamento dovrebbe avere?

Credo che le informazioni vadano date tutte sempre e comunque.

Chi e come comunica al paziente che non può essere curato, nel caso fosse così? E quale trasparenza si impone, eticamente e professionalmente, nella relazione medico/paziente?

Ovviamente toccherà al medico. È anche vero che in un sistema sanitario ben organizzato, il medico deve avere un supporto ulteriore, supporto che deve essere organizzato e sistematico: ad esempio il SSN potrebbe affiancare al medico uno psicologo, o un esperto in comunicazione. Altrettanto evidentemente il supporto sarebbe da estendere anche al paziente che sta ricevendo la cattiva notizia.

La mancata accessibilità di alcune cure, che si ripercuote su alcuni pazienti in maniera maggiore e su altri in maniera minore, non sta peggiorando, paradossalmente, all’incrementare dell’innovazione? La salute, e l’innovazione, sono oggi uguali per tutti, o si va sempre più allargando la forbice fra malati di serie A e malati di serie B?

Non credo esista una differenza tra malati di serie A e malati di serie B. Le decisioni sono prese sulla base del valore sociale delle terapie che, chiaramente, guarda anche all’equità. Il problema della discriminazione si pone in casi specifici, ad esempio quando parliamo di malattie rare: in questo caso le terapie, avendo mercati molto piccoli, costano molto e rischiano di non essere rimborsate. Io credo che il vero tema per i prossimi anni sarà proprio che, in considerazione del fatto che tutte le patologie stanno diventando rare – nel senso che le specifiche indicazioni sono sempre più personalizzate e quindi per pochi – sempre più si concentreranno le risorse assorbite su pochi soggetti. Questa situazione comporta che il decisore politico debba chiarire le proprie priorità. In altri termini, nei prossimi anni, con la crescente concentrazione delle risorse su pochi individui, sarà necessario che siano meglio analizzati e rivisti i principi di equità. Finora ci siamo sempre arrangiati con il buon senso, ma in futuro il tema dovrà essere affrontato in maniera più sistematica e trasparente.

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